Por Hortênsia Nunes B. de Oliveira*
Não são raras as vezes que escutamos acerca da necessidade de alguém que está precisando receber determinado tratamento, mas o plano de saúde não quer fornecer. Quantas e quantas pessoas já precisaram buscar um advogado ou a defensoria pública para reivindicarem seu direito?
Hipóteses de negativa, infelizmente, ocorrem principalmente em casos de doenças mais graves ou raras, quando as medicações são mais custosas para o plano. Nesse momento, a operadora do seguro de saúde deveria lembrar que deve respeito aos consumidores pois presta serviços relacionado a proteção de direitos fundamentais. Consequentemente, a boa-fé e as responsabilidades interferem (ou deveriam) diretamente na função social da empresa.
A boa-fé pode ser entendida como “um modelo de conduta social ou um padrão ético de comportamento, que impõe, concretamente, a todo cidadão que, nas suas relações, atue com honestidade, lealdade e probidade”,conceito esse dado pelo Superior Tribunal de Justiça. Sendo assim, podemos compreender que todos devemos agir pondo em prática a boa-fé, inclusive as pessoas jurídicas. Diferente do que muitos acham, a boa-fé deve ser entendida além de mera liberalidade e vista como uma obrigação.
Os planos possuem em sua essência a proteção aos riscos, e esses devem ser acobertados quando mais se necessita e todos os deveres deveriam ser observados e a boa-fé posta em prática.
Em contraponto, é imperioso ressaltar que a obrigatoriedade na cobertura no fornecimento de medicamentos para desenvolvimento de tratamentos não é integral. O medicamento precisa inicialmente ser nacionalizado e para tanto, ser registrado. No caso que a medicação importada não seja nacionalizada, ou seja, sem registro vigente na ANVISA, a operadora do plano de saúde poderá recusar o fornecimento. Sendo registrado, o plano será obrigado a realizar o tratamento necessário e acobertado pelo plano, com o medicamento indicado pelo médico, mostrando-se “abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento” (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/08/2013).
Além do registro exigido perante a ANVISA, existe um rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde-ANS, sendo esse rol um ponto de discordância inclusive perante os julgadores do Superior Tribunal de Justiça.
A quarta turma do Superior Tribunal de Justiça possui decisão a qual estabelece que é legítima a recusa da cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. Desta forma, a turma entende que não constando o tratamento indicado no rol da ANS, o plano não precisará fornecê-lo.
Já a terceira turma do mesmo tribunal entende que o tratamento indicado pelo profissional médico, necessário à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde, deve ser observado pela operadora, não havendo possibilidade da negativa.
Destarte, se a doença é prevista no contrato firmado e o tratamento indicado pelo profissional não consteno rol da ANS, a interpretação dada deve ser a mais favorável ao consumidor, considerando a lista da Agência meramente explicativa, ou seja, o tratamento indicado deverá ser realizado independentemente do rol.
Este nos parece o entendimento mais sólido e justo. O tratamento indicado por profissional competente e efetivamente coberto pelo contrato deve ser efetuado. Ressaltando que o medicamento com registro pela ANVISA, mesmo que não esteja incluído expressamente no rol estabelecido pela ANS, deve ser providenciado, tendo em vista ser mais favorável ao consumidor e em respeito a boa-fé, seguindo o estabelecido no Código vigente.
*Hortênsia Nunes Braz de Oliveira é advogada, Pós-Graduada em Direito Processual Civil e Direito Tributário e Membro da Comissão de Direito Imobiliário e Urbanístico- OAB/Caruaru.
